SPECIALISTA IN CHIRURGIA GENERALE
Trattamento del tumore dello stomaco
Il tumore dello stomaco, molto frequente nell’est asiatico e meno in europa, è dovuto, come tutti i tumori, alla crescita incontrollata di alcune delle sue cellule. Tra tutti il più frequente è lo sviluppo di tumore a livello delle cellule ghiandolari della mucosa gastrica, in questo caso parliamo di adenocarcinoma gastrico.
Benchè ad oggi non sia stata identificata una causa precisa, sono stati riconosciuti numerosi fattori favorenti lo sviluppo di tumore gastrico quali:
Purtroppo non esistono segni e sintomi specifici del tumore gastrico soprattutto negli stadi più precoci ma possono esservi: dolore epigastrico (nella parte più alta dell’addome), bruciore e disappetenza, difficoltà a digerire.
Negli stadi più avanzati perdita di forza (astenia), perdita di peso, perdita di appetito ed in particolare nei confronti della carne, nonché nausea e vomito frequenti.
Spesso l’adenocarcinoma gastrico può sanguinare portando così alla comparsa di “Melena” ovvero l’emissione di feci nere “picee” e maleodoranti nonché anemia.
Dato che la sintomatologia è spesso assai aspecifica l’unica tecnica fondamentale per poter eseguire una diagnosi è la gastroscopia.
Questo esame permette di poter visionare l’interno dello stomaco con un endoscopio flessibile sotto una blanda sedo-analgesia. Nel caso di una lesione sospetta, è possibile durante questo esame effettuare alcune biopsie per poter dare una diagnosi di certezza.
Se la diagnosi di tumore maligno gastrico è confermata sarà necessario eseguire una stadi azione tramite TC torace e addome con mezzo di contrasto così da poter valutare la sede del tumore in rapporto agli organi vicini, poterne studiare l’anatomia ed evidenziare l’eventuale diffusione metastatica della malattia ad altri organi.
Oggi il trattamento dell’adenocarcinoma gastrico è influenzato dall’età, dalle condizioni cliniche del paziente nonchè dalla sede e dallo stadio di diffusione del tumore.
L’intervento chirurgico associato a chemioterapia rappresenta il trattamento con migliori risultati sulla sopravvivenza benchè sia bene ricordare che la sopravvivenza a 5 aa nei casi di tumore gastrico avanzato (“advanced gastric cancer”) con metastasi linfonodali è del 40% mentre può arrivare sino all’80-90% nei casi di tumore gastrico iniziale (“early gastric cancer”) .
La chemioterapia può precedere l’intervento chirurgico (preoperatoria), e/o seguire l’intervento stesso (adiuvante).
Il fine di questi trattamenti farmacologici è quello di ridurre il più possibile le dimensioni del tumore eliminando le cellule tumorali così da rendere più facile e curativo l’atto chirurgico oppure per limitare la diffusione a distanza della malattia.
L’intervento chirurgico consisterà nella rimozione totale o parziale dello stomaco, l’organo dell’addome superiore deputato ad accogliere il cibo e a digerirlo dopo la deglutizione. Insieme allo stomaco viene eseguita di norma una linfoadenectomia regionale con lo scopo di poter stadiare al meglio lo stato della malattia e di rimuovere eventuali cellule neoplastiche “migrate” a livello linfonodale.
Gli interventi di gastrectomia totale o parziale possono essere eseguiti sia con tecnica mininvasiva (laparoscopia) che con tecnica tradizionale a “addome aperto”.
Benchè la laparoscopia presenti oltre a vantaggi estetici, una ripresa più veloce del paziente nel postoperatorio non è sempre possibile procedere all’intervento per via laparoscopica e può essere necessario eseguire l’intervento per via tradizionale.
A prescindere della tecnica con cui viene effettuato l’intervento chirurgico, l’efficacia e i benefici nonché le maggiori le complicanze restano gli stessi.
Consiste nell’asportazione di circa i 4/5 dello stomaco. Nel caso di una neoplasia maligna gastrica avanzata viene eseguita una linfoadenectomia ovvero l’asportazione dei linfonodi più vicini allo stomaco. Dopo la fase demolitiva la continuità intestinale può essere ristabilita suturando l’intestino tenue allo stomaco residuo secondo la tecnica di Roux (con ansa intestinale a “Y greca”)
Consiste nella rimozione di tutto lo stomaco con possibile estensione ad una parte dell’esofago terminale. In caso di intervento a scopo curativo di una neoplasia maligna gastrica avanzata viene eseguita una linfoadenectomia ovvero l’asportazione dei linfonodi più vicini. In alcuni casi può essere inoltre necessario eseguire durante la procedura una splenectomia (asportazione della milza).
Dopo la fase demolitiva la continuità intestinale può essere ristabilita suturando l’intestino tenue allo stomaco residuo secondo la tecnica di Roux (con ansa intestinale a “Y greca”).
Questa tecnica che comporta una sutura “alta” gastro-digiunale (tra stomaco residuo e intestino tenue) nel caso di una gastrectomia parziale o esofago-digiunale (tra esofago e intestino tenue) nel caso di una gastrectomia totale e una sutura “bassa” digiuno-digiunale (tra intestino tenue e un tratto a valle dell’intestino stesso).
In tutti gli interventi di gastrectomia sarà necessaria l’anestesia generale, il posizionamento di sonda urinaria e naso gastrica che potranno essere rimosse a fine procedura o nei giorni seguenti di ricovero.
In alcuni casi, in particolare dopo gastrectomia totale, potrà essere necessario il posizionamento di una digiunostomia o di una sonda naso-digiunale per la nutrizione postoperatoria o di un catetere venoso centrale (una grossa agocanula che permette di infondere liquidi direttamente a livello delle vene profonde in prossimità del cuore) per la nutrizione per via endovenosa postoperatoria.
Dopo aver eseguito una visita chirurgica verranno prescritti gli esami necessari per la stadi azione preoperatoria. Dopo discussione presso il gruppo oncologico multidisciplinare il paziente verrà indirizzato al trattamento a lui più adatto.
Tutti i pazienti che dovranno affrontare una gastrectomia programmata dovranno effettuare una valutazione dietetica per valutare lo stato di nutrizione preoperatorio.
In determinati pazienti potrà essere necessario un ricovero postoperatorio in terapia intensiva per le prime 24-48h.
E’ possibile che vengano posizionati alcuni drenaggi (tubicini che emergono dall’addome essendo posizionati all’interno dello stesso). Questi drenaggi verranno rimossi progressivamente nel post-operatorio.
Se presente una digiunostomia o un sondino naso-digiunale potrà essere avviata la nutrizione enterale (cioè una nutrizione somministrata direttamente attraverso l’intestino) già dalle prime ore nel periodo post-operatorio.
Salvo qualche rara eccezione sarà possibile mobilizzarsi e riprendere a bere quantità moderate di liquidi già a 6 h dall’intervento chirurgico. Nel caso delle gastrectomie totali la ripresa dell’alimentazione a cibi semiliquidi e solidi avverrà gradualmente solo dopo controllo radiologico tra la III e la IV giornata postoperatoria.
In tutti i casi l’alimentazione avverrà sotto la guida del personale dietistico che darà indicazioni non solo per i primi giorni di rialimentazione ma anche per la convalescenza al domicilio. Sarà necessario soprattutto dopo gastrectomia totale seguire una dieta frazionata circa 6-8 piccoli pasti al giorno di quantità ridotte.
Una volta terminati i trattamenti sarà necessario seguire un programma di visite presso lo studio chirurgico per Follow–Up oncologico. Questo consiste in una serie di visite circa 2 all’anno in cui verranno richiesti esmi ematici e strumentali (TC, PET, ecografia e gastroscopia) al fine di evidenziare per tempo eventuali recidive o ripresa di malattia, così da poter effettuare un trattamento immediato e più efficace.
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