Malattia da Reflusso Gastroesofageo - Dr. Giovanni Quartararo, Chirurgo Generale a Firenze

Cosa è la Malattia da reflusso Gastroesofageo?

E’ una malattia cronica e recidivante che può interessare fino al 60 % della popolazione occidentale con effetti anche importanti sulla qualità di vita. E’ una patologia caratterizzata dalla prolungata e frequente esposizione della mucosa esofagea medio-distale alle secrezioni gastriche acide. In una ridotta percentuale di casi il reflusso nell’esofago è di tipo alcalino e l’aggressione della mucosa è determinata dall’azione lesiva del succo bilio-pancreatico. In realtà più frequentemente, nel reflusso gastro-duodenale gli acidi biliari agiscono in sinergia con l’acido gastrico, amplificandone l’azione lesiva.
Spesso i sintomi sono sottovalutati o non immediatamente riconosciuti e anche per questo la malattia si può cronicizzare o complicare.

Il Dr. Quartararo effettua Trattamento chirurgico Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

Quali sono i sintomi della Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) ?

Sebbene il termine pirosi (sensazione di bruciore allo stomaco) venga usato per descrivere numerosi problemi legati alla digestione, in termini medici è il sintomo tipico del reflusso gastroesofageo. In questa condizione, il contenuto acido/basico dello stomaco refluisce dallo stomaco all’esofago. La pirosi è descritta come una sensazione di bruciore nell’area compresa tra la base del torace (le arcate costali) o appena sotto il collo. La sensazione di bruciore può essere diffusa attraverso il torace o al collo fino alla gola.

Tra i sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo ritroviamo:

PIROSI (bruciore retro sternale)
REFLUSSO e RIGURGITO degli alimenti ingeriti, ERUTTAZIONI (spesso incontrollate!), DISFAGIA (difficoltà deglutito ria), SENSO di “NODO alla gola”.

Oltre ai sintomi tipici del reflusso gastroesofageo un importante aspetto da considerare è rappresentato dalla sintomatologia atipica causata dal reflusso di materiale acido oltre che nell’esofago, nel faringe, nei polmoni e nella gola che spesso sono anche gli unici sintomi che il paziente può presentare.

Sintomi tipici MRGE: PIROSI bruciore retro sternale, REFLUSSO e RIGURGITO, ERUTTAZIONI spesso incontrollate!, DISFAGIA,, SENSO di “NODO alla gola”

Sintomi atipici MRGE: DOLORE TORACICO, INFEZIONI RESPIRATORIE, TOSSE, ASMA, LARINGITE e RAUCEDINE. SCIALORREA, ALITOSI, EROSIONI DENTARIE, BRUCIORE della LINGUA, mal d’orecchio, TACHI-ARITMIE CARDIACHE

Tra i sintomi atipici troviamo extraesofagei (10-60% dei casi):

DOLORE TORACICO
INFEZIONI RESPIRATORIE ricorrenti,
TOSSE STIZZOSA e ASMA,
LARINGITE e RAUCEDINE
SCIALORREA, ALITOSI, EROSIONI DENTARIE,
BRUCIORE della LINGUA, OTALGIA (mal d’orecchio), TACHI-ARITMIE CARDIACHE

Cosa causa la MRGE ?

Cause della Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

Durante l’alimentazione il cibo transita dalla bocca raggiungendo lo stomaco attraverso il cosiddetto esofago. All’estremità inferiore dell’esofago è presente una piccola formazione circolare chiamata Sfintere Esofageo Inferiore (SEI) che funziona come una valvola che consente il passaggio del cibo allo stomaco. Normalmente lo SEI si chiude immediatamente dopo l’avvenuto passaggio del cibo, impedendo così il passaggio del contenuto gastrico reso acido dalla presenza dei succhi gastrici verso l’esofago.

La MRGE occorre quando lo SEI non funziona appropriatamente, consentendo il passaggio del contenuto acido dello stomaco verso l’esofago, che non abituato a ricevere acidi gastrici si irrita e procura la sensazione di bruciore. Inoltre, a seguito della cronica esposizione acida, anche se in una bassa percentuale di pazienti, si può sviluppare un cambiamento delle cellule della mucosa dell’esofago inferiore (cosiddetto Esofago di Barrett), che rappresenta una condizione ad aumentato rischio di sviluppo di tumore maligno (carcinoma) dell’esofago.

La MRGE rappersenta un aumentato di rischio di sviluppo di tumore maligno (carcinoma) dell’esofago

Ernia iatale

Come si può complicare la MRGE?

La mallattia da reflusso gastroesofageo si può complicare con l’ESOFAGITE (35%) di vario grado, fino alla comparsa del cosidetto “esofago di BARRETT” (10%) (condizione ad elevato rischio di evolvere in tumore maligno del’esofago). Altre possibili complicanze croniche sono rappresentate da: L’ ULCERA , l’ EMORRAGIA, la STENOSI ESOFAGEA, l’ ADENOCARCINOMA dell’ esofago, la FIBROSI POLMONARE e il DANNO DI VARIO GRADO ALLE CORDE VOCALI (con alterazione anche permanente della voce)

Cosa contribuisce alla MRGE ?

Alcuni soggetti presentano alla nascita una naturale debolezza dello SEI. Per altri pazienti, invece, alcuni cibi, alcuni farmaci, il fumo ed il consumo di alcolici, nonché i cambiamenti della posizione del corpo (sdraiarsi, piegarsi come per allacciare le scarpe) possono causare un rilassamento dello SEI e causare il reflusso.

Alcuni cibi contribuiscono negativamente alla MRGE

MRGE ed Ernia Iatale:

In un’alta percentuale di pazienti affetti da MRGE viene inoltre riscontrata la presenza di Ernia Iatale (Figura 1). Questo termine fa riferimento alla condizione in cui l’estremità superiore dello stomaco si spinge attraverso il diaframma(il muscolo che separa l’addome dal torace) risalendo nella cavità toracica. La chirurgia per il reflusso può riparare anche quest’ultima questa condizione.

Anatomia normale del giunto gastroesofageo

Le ernie iatali vengono classificate a seconda delle loro caratteristiche in Tipo I (da scivolamento), II (paraesofagea), III (mista), IV (massiva):

Tipo I

Tipo II

Tipo IV

Come può essere fatta la diagnosi di malattia da reflusso esofago gastrica ?

La diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo oltre che dalla storia clinica del paziente deve essere accompagnata da una serie di esami di studio che sono utili per la diagnosi ma fondamentali in vista di un intervento chirurgico per il trattamento della malattia da reflusso:

PPI test

Il PPI test (ovvero test dell Inibitore di Pompa Protonica) è un test farmacologico empirico che valuta il miglioramento della sintomatologia (soprattutto della pirosi) dopo un breve periodo di trattamento con inibitori di pompa protonica somministrati a dosaggi superiori a quelli comunemente raccomandati a scopo terapeutico. La sensibilità del test nel confermare una MRGE nei soggetti con pirosi varia a seconda dell’inibitore di pompa utilizzato e può raggiungere l’86% con esomeprazolo alla dose di 40 mg/die per 5 giorni.
Il PPI test può essere utilizzato come tappa diagnostica iniziale, riservando la gastroscopia e la pH-metria ai pazienti insensibili a questa terapia.

Rx del transito esofago–gastro-duodenale

Rx del transito esofago–gastro-duodenale per lo studio morfologico dell’esofago, del giunto esofago gastrico, dello stomaco e del duodeno

Esofago–gastro–duodenoscopia (EGDS)

Esofago–gastro–duodenoscopia (EGDS) che permette di evidenziare le lesioni esofagee associate al reflusso e l’eventuale ernia iatale

PH-impedenziometria delle 24 ore

PH-impedenziometria delle 24 ore che è unico vero esame che dimostra il reflusso, il tipo di reflusso, i tempi di asposizione all’attività irritante del contenuto gastrico

Manometria esofagea

Manometria esofagea che permette di studiare l’attività motoria del corpo dell’ esofago, il tono e la funzione dello sfintere esofageo inferiore

Quali sono gli accorgimenti che posso intraprendere per ridurre i sintomi della MRGE ?

Sicuramente tra i primi provvedimenti da intraprendere è necessario seguire una DIETA quindi evitare: spezie – cibi e salse piccanti , cibi fritti o particolarmente grassi , alcolici , caffè , dolci , cioccolate, succhi di frutta in particolare agli agrumi, bevande gassate
Limitare se possibile quei farmaci assunti per altri motivi che possono favorire il reflusso gastroesofgeo

Inoltre sarà necessario seguire delle NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI quali:
Non fumare, Evitare attività fisica intensa subito dopo i pasti principali , non dormire con due cuscini ma semmai alzare la testata del letto di circa 10 cm, Perdere peso (obesità e sovrappeso favoriscono il reflusso), mangiare almeno 2 ore prima di andare a letto.

Quando il trattamento non medico fallisce, in presenza di sintomi da reflusso è necessario intraprendere una TERAPIA MEDICA per almeno 2-3 settimane così da poter fare diagnosi di MRGE nel caso di buona risposta al trattamento (PPI Test):

La terapia medica si basa essenzialmente sull’impiego di antiH2 e PPI(antiacidi) o sucralfati e alginati (anti reflusso basico) a vario dosaggio. Va sottolineato come ad un alta percentuale di successo in termini di risoluzione dei sintomi e delle lesioni eventualmente correlate corrisponde un alto tasso di recidiva a lungo termine dopo la sospensione del trattamento.
Bisogna inoltre sottolineare come l’uso, per lunghi periodi, degli inibitori di pompa protonica e degli antiacidi, ha evidenziato alcuni per la salute.

Quando c’è indicazione all’intervento ?

Pazienti con Reflusso Gastro-Esofageo (RGE) resistente alla terapia medica e dietetica in particolare se con lunga aspettativa di vita
Intolleranza al trattamento medico farmcologico a lungo termine
Recidiva del RGE durante adeguato trattamento medico
Recidiva del RGE dopo sospensione di ripetuti trattamenti medici
Presenza di complicanze quali stenosi (restringimento dell’esofago), ulcera con emorragia, esofago di Barrett
Voluminosa ernia iatale (tipo I,II,III e IV)
malattia da reflusso anche senza segni di infiammazione dell’esofago (N E R D) ma con importanti sintomi extra-esofagei (es. tosse,asma, apnee notturne, alitosi,faringiti e laringiti,disfonia ecc..)

Tecnica chirurgica: quali interventi esistono per curare la malattia da reflusso gastroesofageo ?

Il “gold standard” per gli interventi di plastica antireflusso è la tecnica mininvasiva (laparoscopia).
Nel 2% dei casi non è possibile portare a termine l’intervento per via laparoscopica che quindi sarà convertito con la tecnica tradizionale a “cielo aperto” (ovvero attraverso un’incisione della parete addominale).

Tecnica che comporta l’inserimento di una telecamera provvista di fonte luce e degli strumenti chirurgici attraverso alcuni piccole incisioni sull’addome (da 0,5 a 2 cm) con cui sarà possibile eseguire l’intervento. Per permettere di ottenere uno spazio di lavoro all’interno dell’addome sarà necessario insufflare un gas (CO2) all’interno del peritoneo che verrà ri-aspirato a fine procedura.

Intervento Plastica antireflusso a "cielo aperto"

Tutti gli interventi in laparoscopia possono essere convertiti a “cielo aperto” in caso di difficoltà tecniche, intolleranza allo pneumoperitoneo o complicanze intra-operatorie. L’approccio tradizionale diretto può essere indicato solo in casi particolari. Viene praticata una incisione sull’addome normalmente mediana(lungo la linea che va dallo sterno all’ombelico) o sottocostale (sotto l’arcata costale) per permettere una esposizione ottimale. L’intervento viene quindi eseguito a “cielo aperto”.

In tutti gli interventi di plastica antireflusso sarà necessaria l’anestesia generale e potrebbe essere inoltre necessario il posizionamento di sonde urinarie e naso gastriche che verranno rimosse a fine procedura.

Descrizione degli interventi

Plastica sec. Nissen-Rossetti

Plastica anti reflusso (o Fundoplicatio) sec. Nissen-Rossetti:
Consiste nella mobilizzazione del fondo gastrico (la parte più in alto dello stomaco) con la quale si circonda l’esofago inferiore a 360° creando “valvola” in grado di effettuare un’azione antireflusso.
In alcuni casi può essere necessario modificare l’intervento sec Nissen sezionando alcuni vasi sanguigni che collegano il fondo gastrico alla milza. Questa procedura ha il vantaggio di rendere la nuova valvola più morbida (“floppy”) evitando il rischio di rendere il passaggio tra esofago e stomaco “troppo stretto”.

Plastica sec. Toupet

Plastica antireflusso sec. Toupet:
Esiste una tecnica di Fundoplicatio alternativa secondo Toupet che ha ottimi risultati come la Nissen-Rossetti e può essere utile in particolare ai casi in cui esami di studio pre-operatorio come la manometria esofagea, rivelino una scarsa motilità (peristalsi) dell’esofago, tale da causare una difficoltosa progressione del cibo verso lo stomaco. La plicatura non risulta a 360° (come nella Nissen) ma a 270°

Iatoplastica posteriore

Iatoplastica posteriore con o senza protesi:
Procedura che ripristina le normali dimensioni fisiologiche dello iato esofageo (forame nel diaframma, di passaggio dell’esofago tra il torace e l’addome) al fine di impedire lo scivolamento in torace dello sfintere esofageo. Normalmente viene eseguita tramite sutura con punti non riassorbibili.

Nel caso di voluminose ernie iatali la riparazione del difetto può richiedere il posizionamento di protesi non riassorbibili o parzialmente riassorbibili.

Risultati

L’intervento di iato plastica e plastica antireflusso risolve la sintomatologia tipica nel 90 – 100% dei casi a 10 anni dall’intervento.

Rischi e complicanze

Le complicanze peri-operatorie rappresentano il 2-5% dei casi:
l’emorragia e la possibile necessità di splenectomia (rimozione della milza) per danno iatrogeno (prodotto accidentalmente) nell’ 1 – 2%,
la perforazione perioperatoria dell’esofago, dello stomaco o di anse intestinali nello 0 – 4%,
Apertura della pleura mediastinica con possibile necessità di dover inserire un drenaggio toracico.
Infezioni di ferita
La mortalità peri-operatoria(entro 30 giorni dall’intervento) risulta essere molto bassa (0 – 0.3%).

Complicanze a lungo termine:
Disfagia (difficoltà a deglutire o far progredire il cibo deglutito nello stomaco)
Si può verificare nel 5-10% dei casi, tale sintomatologia è normalmente transitoria > 70% dei casi, ma può permanere sopra i 6 mesi (3%) necessitando trattamenti endoscopici.
Nel 3% il reflusso recidivo la cui possibile causa è la migrazione in torace della valvola per recidiva dell’ernia iatale, lo scivolamento, la rottura della plastica.
La “gas bloat syndrome” (difficoltà ad emettere aria dallo stomaco)
Laparocele (la formazione di un’ernia sul sito dell’incisione chirurgica)

Come è strutturato l’iter chirurgico?

Dopo aver eseguito una prima visita chirurgica presso lo studio Medico del Dr. Quartararo, verranno prescritti gli esami di studio necessari pre-operatori. Se non sussistono controindicazioni all’intervento il paziente verrà indirizzato alla Preospedalizzazione nelle strutture e secondo le modalità che più si avvicinano

Prima dell’intervento
Oltre agli esami pre-operatori e alla visita anestesiologica potranno essere prescritti ulteriori esami di controllo per stratificare il rischio operatorio.
Non sono necessaire restrizioni dietetiche particolari. Se non la sospensione dell’alimentazione con cibi solidi 6 h ore prima dell’intervento e dei liquidi chiari (acqua the,succhi ecc..) a 2 h dall’intervento.
Dopo L’intervento
In determinati pazienti potrà essere necessario un ricovero postoperatorio in terapia intensiva per le prime 24-48h. Il dolore sarà controllato da antidolorifici somministrati endovena e per via orale.
Non sarà necessario lasciare in sede un Sondino Naso Gastrico. Raramente è necessario posizionare dei drenaggi intraddominali (tubicini che emergono dall’addome essendo posizionati all’interno dello stesso). Nel caso sia stato ritenuto necessario posizionare questi drenaggi verranno rimossi progressivamente nel post-operatorio.
Salvo qualche rara eccezione sarà possibile mobilizzarsi e riprendere ad alimentarsi gradualmente con dieta liquida già a 6 h dall’intervento chirurgico. Il giorno dopo l’intervento verrà avviata la rialimentazione a cibi semiliquidi e semisolidi.
Un controllo radiologico con ingestione di mezzo di contrasto potrà essere richiesto prima della dimissione o nel primo mese di convalescenza al fine di verificare la “tenuta” della plastica.
In tutti i casi l’alimentazione avverrà sotto la guida del personale dietistico che fornirà raccomandazioni dietetico-comportamentali per la degenza e per il domicilio.
La dimissione per gli interventi eseguiti in laparoscopia in assenza di complicanze avviene tra la II e la III giornata.

Controlli
Il paziente sarà riconvocato per la rimozione punti e l’aggiornamento della dieta postoperatoria da seguire nei 15 gg successivi alla dimissione. Una visita di controllo a 6 mesi dall’intervento sarà necessaria al fine di valutare il corretto esito dell’intervento ed eventuali sequele a lungo termine.
Il Dr. Quartararo consiglia un controllo periodico ogni 2 anni.

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